[별지 제28호서식]<개정 1995.8.31>
검사대상기기조종자 선임기한 연기승인서
①성명(대표자)			②주민등록번호
③상호 또는 명칭
④사무소 소재지					(전화)
⑤사업소 소재지					(전화)
⑥조종자선임기한
⑦ 조 치 사 항
에너지이용합리화법 제59조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 승인하오니 조종자 선임기한 및 조치사항을 준수하시기 바랍니다.
년 월 일 시 · 도 지 사 [인]
29295-13011일 95.7.8.승인				210mm×297mm 신문용지 54g/㎡