[별지 제31호서식]<개정 1995.8.31>
기관명
문서번호		(전화)				19	...
수 신 시·도지사				발신					[인]
제 목 ( )년도 ( )월 보일러 설치·시공확인실적보고 열사용기자재관리규칙 제51조제2항의 규정에 의하여 아래와 같이 보고 합니다. (단위 : 대수)
지역	온수보일러		축열식전기					계
29295-13211보 95.7.8.승인					210mm×297mm 신문용지 54g/㎡