■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2014.4.17>
폐기물 재활용업자의 임시보관시설	[ ] 설치승인	신청서
[ ] 변경승인
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	15일
신청인	① 재활용업 허가번호	② 재활용업 허가기관
③ 상호(명칭)	④ 사업자등록번호
⑤ 성명(대표자)	⑥ 생년월일
⑦ 주소(사무실) (전화번호: )
⑧ 설치예정지
⑨ 허용보관량	⑩ 보관기간	⑪ 수집구역
보관시설명	용적(㎥)	무 게(톤)	폐기물 종류
⑫ 변경사항	변경 전	변경 후
⑬ 신청(변경)사유
「폐기물관리법」 제13조 및 같은 법 시행규칙	[ ] 제11조제2항	에 따라 폐기물
[ ] 제11조제3항
임시보관시설의	[ ] 설치승인	을 신청합니다.
[ ] 변경승인
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 귀하
첨부서류	1. 설치승인신청의 경우 가. 폐기물의 수집ㆍ운반 계획서 나. 임시보관시설의 규모를 확인할 수 있는 서류 다. 임시보관시설에 보관할 수 있는 폐기물의 양과 그 산출근거를 확인할 수 있는 서류 라. 폐기물의 보관과 관련하여 예상되는 환경오염에 대한 대책 마. 해당 토지나 건축물 등에 대한 적법한 사용권이 있음을 확인할 수 있는 서류 2. 변경승인신청의 경우 가. 임시보관시설 설치승인서 나. 변경내용을 증명하는 서류	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

1. ①란부터 ⑦란까지는 폐기물 재활용업 허가번호와 신청인의 상호(명칭) 및 주소 등을 적습니다.

2. ⑨란은 보관하려는 폐기물의 종류별로 보관시설명(폐기물 종류별로 보관창고, 냉동시설, 보관장소)과 용적 및 무게(비중 적용하여 산출) 등을 적습니다.

3. ⑪란은 시ㆍ도 단위로 작성합니다.

처리절차

신청서 작성	➜	접수	➜	검토	➜	실태조사	➜	결재	➜	승인서 통보

신청인

시ㆍ도지사, 유역(지방)환경청장

□□

다른 법령 저촉사항 등 검토

시ㆍ군