■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제4호의9서식] <신설 2023. 12. 28.> 계약금액 조정신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호			접수일시			처리기간 14일
신 청 인	성명(법인명)			생년월일(사업자등록번호)
	사업장 소재지
	전화번호			휴대전화번호
	전자우편
신 청 사 유	[ ]	최근 3개월 간의 특정 품목의 처리비용(계약한 품목이 2개 이상인 경우에는 각각의 처리비용을 합산한 비용을 말합니다)이 입찰일(종전에 계약금액의 조정이 있었던 경우에는 직전 계약금액 조정일을 말하며, 이하 같습니다)이 속한 분기보다 100분의 30 이상 증가한 경우
	[ ]	최근 3개월 간의 특정 품목의 매각단가(계약품목이 2개 이상인 경우에는 각각의 매각단가를 합산한 단가를 말한다)가 입찰일이 속한 분기보다 100분의 30 이상 감소한 경우
	[ ]	최근 3개월 간의 특정 품목의 물량(품목이 2개 이상인 경우에는 각각의 계약물량을 합산한 물량을 말한다)이 입찰일이 속한 분기보다 100분의 15 이상 증가하거나 감소하여 특정품목대행자의 수익이 감소하게 된 경우
	[ ]	최근 3개월 간의 해당 분기 영업 구역 내 세대 수가 입찰일이 속한 분기보다 100분의 15 이상 증가 또는 감소한 경우
	[ ]	그 밖에 재활용시장의 변동 등으로 계약금액을 조정할 필요가 있다고 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 인정하여 공고하는 경우
신 청 내 용	계약금액 원/세대				조정 신청 금액 원/세대
	산정 근거
「폐기물관리법」 제14조의6제3항 및 같은 법 시행규칙 제16조의6제4항에 따라 계약금액 조정신청서를 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
				신청인		(서명 또는 인)
○○○○○장 귀하 ※ 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장
첨부서류	신청사유 관련 증명자료							수수료 없 음