■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2020. 5. 27.>
폐기물 처리계획(변경)서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.																	(앞쪽)
접수번호					접수일								처리기간				5일
제출인		① 상호(명칭)									② 사업자등록번호
		③ 성명(대표자)									④ 생년월일
		⑤ 주소(사업장) (사업장 소재지 산업단지명: , 전화번호: )
폐기물 배출사업장 현황		⑥ 업종
		⑦ 주 원료명 및 사용량(톤/년)									⑧ 주 생산품명 및 생산량(톤/년)
		⑨ 제조공정
발생 폐기물의 종류별 배출 및 처리 계획(톤/년)
⑩ 폐기물종류	⑪ 분류번호			⑫ 배출량				⑬ 배출 주기	⑭ 성질 ㆍ상태		⑮ 운반계획			처리계획
				kg/월		톤/년					운반자	운반량		처리 구분		업소명		처리 방법	처리량 (톤/년)
	□□-□□-□□
폐기물 운반방법				[ ]자가								[ ]위탁(업소명: )
의료폐기물 발생 기관 구분
「폐기물관리법」 제17조제5항ㆍ제6항 및 같은 법 시행규칙 제18조의2제4항ㆍ제7항에 따라 폐기물 처리계획(변경)서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 유역(지방)환경청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

첨부서류

1. 수탁처리능력확인서(사업장에서 발생하는 폐기물을 위탁하여 처리하는 경우만 해당합니다)

2. 변경내용을 확인할 수 있는 서류(폐기물 처리계획을 변경하는 경우만 해당합니다)

수수료
없음

담당 공무원

확인사항

1. 폐기물처리업 허가증

2. 폐기물처리 신고증명서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.   * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

작성방법

1. ⑤란의 사업장 소재지 산업단지명은 해당 사업장이 산업단지에 위치한 경우 「산업입지법」 제7조의4제1호에 따라 고시한 산업단지명을 적습니다.

2. ⑥란은 한국표준산업분류(세세분류)에 따른 업종명을 적습니다.

3. ⑨란은 원료의 저장 및 투입 시부터 최종 제품의 출하 시까지의 모든 공정을 작업단위별로 작성하되, 원료ㆍ부원료ㆍ첨가물의 투입점과 배출점을 표시합니다.

4. ⑩란은 「폐기물관리법 시행령」 별표 1에 따라 구분하여 적되, 의료폐기물인 경우 「폐기물관리법 시행령」 별표 2의 종류를 함께 적습니다.

5. ⑪란은 「폐기물관리법 시행규칙」 별표 4 지정폐기물의 분류번호를 세분류로 적습니다.

6. ⑬란은 배출주기를 일별ㆍ월별ㆍ계절별로 구분하여 적고, 폐기물 배출량이 일정하지 않은 경우에는 그 배출주기를 명시합니다.

(예시) 1회/월, 수시, 3∼7월 등

7. ⑭란은 고체상태이면 "고상"으로, 액체상태이면 "액상"으로, 지정폐기물을 함유한 용기(철제드럼ㆍ폴리에틸렌용기 등)는 "기타"로 구분하여 적습니다.

8. ⑮란의 운반자란에는 자가운반의 경우는 "자가"로, 위탁운반의 경우는 위탁운반하는 업소명을 적습니다.

9. 란은 「폐기물관리법 시행규칙」 별지 제5호서식의 제3쪽 참고란의 폐기물처리 방법별 분류에 따라 처리구분란에는 자가처리의 경우는 "자가"로, 위탁처리의 경우는 "위탁"으로 적고, 처리방법란에는 처리분류와 세분류 번호를 모두 적습니다.

10. 란은 의료폐기물인 경우에만 작성하되, 「폐기물관리법 시행규칙」 별표 3에 따른 의료폐기물 발생 의료기관 및 시험ㆍ검사기관 등으로 구분하여 적습니다.

처리절차

계획서 작성	➜	접수	➜	검토	➜	실태조사 (필요시)	➜	결재	➜	통보

제출인

시ㆍ도, 유역(지방)환경청

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]