■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제21호의4서식] <개정 2017. 10. 19.>
전용용기 검사신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	14일
신청인	① 상호		② 사업자등록번호
③ 대표자		④ 제조업등록번호
⑤ 주소(제조시설 소재지) (전화번호: )
검 사 신 청 개 요
⑥ 종류	⑦ 용량(ℓ)	⑧생산일자	⑨검사 희망일자
[ ]봉투형용기
[ ]상자형용기	[ ]골판지류
[ ]합성수지류
⑩구조ㆍ규격(㎝)	⑪ 원료/재질	공급예정사항
⑫공급 예정업소	⑬공급 예정수량(매, 개)
「폐기물관리법」제25조의2제6항 및 같은 법 시행규칙 제34조의6제1항에 따라 전용용기 검사를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ( )검사기관의 장 귀하
첨부서류	1. 전용용기 제조업 등록증 사본 2. 전용용기의 구조도 3. 전용용기의 원료ㆍ재질을 증명할 수 있는 서류	수수료
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작성요령
1. 전용용기의 종류(봉투형, 골판지류, 합성수지류)별로 전용용기 검사신청서를 각각 작성하여 검사기관에게 제출하여야 합니다. 2. ⑥란은 검사받고자 하는 전용용기의 종류별로 구분하여 √표를 합니다. 3. ⑩란은 전용용기 규격(봉투형의경우 폭(㎝)×길이(㎝), 상자형용기가 직육면체 모양일 경우 가로(㎝)×세로(㎝)×높이(㎝), 원통형의 경우 지름(㎝)×높이(㎝), 위ㆍ아래 지름이 다를 경우 윗면지름(㎝)×아랫면지름(㎝)×높이(㎝)을 적어야 합니다. 4. ⑪란의 원료ㆍ재질은 전용용기에 제조에 사용되는 원료와 원료를 통해서 만들어지는 재질을 기재하여야 합니다. 5. ⑫, ⑬란은 공급예정인 업소별 공급 예정량을 적어야 합니다.
처리절차
신청서 작성	□	수수료 납부	□	접수 및 시료채취 일정 알림	□	전용용기 시료채취		□	검 사	□	검사성적서 발급
신청인		신청인		검 사 기 관		검 사 기 관			검 사 기 관		검 사 기 관