■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제53호서식] <개정 2014.4.17>
( 년도) 폐기물 최종처분 실적보고서 (최종처분업자용) 년 월 일 문서번호: 수신: 시ㆍ도지사, 유역(지방)환경청장 발신: (업소명) (대표) □
① 상호(명칭):				② 성명(대표자):					③ 업종:
④ 허가번호 제 호 설치승인번호 제 호				⑤ 소재지(사무실):
⑥ 영업대상 폐기물:
⑦ 시설 및 장비 내용		시설ㆍ장비명			규격(능력)		허가일 또는 설치승인일			사용개시일		소재지
⑧ 폐기물 위탁 및 최종처분 내용
㉠ 폐기물 종류	㉡ 성질ㆍ 상태		위탁내용							㉥ 최종처분량 (톤/년)		㉦ 보관량 (톤)
			㉢ 업소명			㉣ 소재지		㉤ 위탁량 (톤/년)
총 계
작성방법: 별도 작성지침서 참조
우○○○-○○○ / 주소 / 전화번호( )○○○-○○○○ / 전송( )○○○-○○○○ 담당부서 담당자
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]