■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제54호의3 서식] <신설 2016.1.21.>
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( 년도) 폐기물 시험ㆍ분석 보고서 (폐기물분석전문기관 보고용) 문서번호: 수신: 국립환경과학원장 발신: (분석기관명) (대표자) □
①기관명:			②성명(대표자):		③분야 : □ 일반 □ 폴리클로리네이티드비페닐 □ 석면
④지정서 제 호			⑤소재지(사무실):
⑥ 폐기물분석전문기관(일반분야)
㉠ 배출자	㉡ 분석의뢰자	㉢ 분석기관		㉣ 시료번호	㉤ 시료채취일		㉥ 시료분석일	㉦ 결과발송일	㉧ 해당시도
㉨ 시료내역	㉩ 시료명	㉪ 분석결과		㉫ 항목기준	㉬ 기타
⑦ 폐기물분석전문기관(폴리클로리네이티드비페닐분야)
㉠ 배출자	㉡ 분석의뢰자	㉢ 분석기관		㉣ 시료번호	㉤ 시료채취일		㉥ 시료분석일	㉦ 결과발송일	㉧ 해당시도
㉨ 시료내역	㉩ 시료명	㉪ 분석결과		㉫ 항목기준	㉬ 기타
⑧ 폐기물분석전문기관(석면분야)
㉠ 배출자	㉡ 분석의뢰자	㉢ 분석기관		㉣ 시료번호	㉤ 시료채취일		㉥ 시료분석일	㉦ 결과발송일	㉧ 해당시도
㉨ 시료내역	㉩ 시료명	㉪ 분석결과		㉫ 항목기준	㉬ 기타
「폐기물관리법」 제38조제5항 및 같은 법 시행규칙 제60조제4항에 따라 폐기물 시험ㆍ분석 보고서를 제출합니다. 년 월 일
우○○○-○○○ / 주소 / 전화번호( )○○○-○○○○ / 전송( )○○○-○○○○ 담당부서 담당자
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

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작성방법

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