■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2025. 3. 18.>
신청인 표시표
1	성명		(서명 또는 인)			주민등록번호
	(※ 사업자명칭과 사업자등록번호는 사업자로 등록된 경우에 기재함)
	사업자명칭					사업자등록번호
	주소					구조피해자와의 관계
	연락처					은행ㆍ계좌번호
				위임장				※ 해당란에 √ 표시합니다.
	위 신청인(위임인) 는 신청인(수임인) 에게 아래 표시한 사항에 관한 일체의 권한을 위임합니다. [ ] 1. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의 [ ] 2. 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구 및 본인정보 공동이용 동의
				신청인(위임인)				(서명 또는 인)
	첨부서류	위임인의 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 사본
2	성명		(서명 또는 인)			주민등록번호
	(※ 사업자명칭과 사업자등록번호는 사업자로 등록된 경우에 기재함)
	사업자명칭					사업자등록번호
	주소					구조피해자와의 관계
	연락처					은행ㆍ계좌번호
				위임장				※ 해당란에 √ 표시합니다.
	위 신청인(위임인) 는 신청인(수임인) 에게 아래 표시한 사항에 관한 일체의 권한을 위임합니다. [ ] 1. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의 [ ] 2. 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구 및 본인정보 공동이용 동의
				신청인(위임인)				(서명 또는 인)
	첨부서류	위임인의 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 사본
3	성명		(서명 또는 인)			주민등록번호
	(※ 사업자명칭과 사업자등록번호는 사업자로 등록된 경우에 기재함)
	사업자명칭					사업자등록번호
	주소					구조피해자와의 관계
	연락처					은행ㆍ계좌번호
				위임장				※ 해당란에 √ 표시합니다.
	위 신청인(위임인) 는 신청인(수임인) 에게 아래 표시한 사항에 관한 일체의 권한을 위임합니다. [ ] 1. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의 [ ] 2. 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구 및 본인정보 공동이용 동의
				신청인(위임인)				(서명 또는 인)
	첨부서류	위임인의 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 사본
비고: 위 신청인 는 미성년자이므로 아래의 법정대리인이 대리신청함.
					친권자				(서명 또는 인)