■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제11호의2서식] <신설 2025. 3. 18.>
[ ]장해구조금							유족 지급신청서
[ ]중상해구조금
[ ]긴급구조금
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.										(3쪽 중 1쪽)
접수번호			접수일시			처리일자			처리기간
신청인	성명						연락처
	주민등록번호(외국인등록번호)
	사업자명칭(사업자로 등록된 경우에 기재함)						사업자등록번호(사업자로 등록된 경우에 기재함)
	주소
	구조피해자와의 관계
범죄피해	기존 구조금 신청 사건번호
	구조 피해자	성명
		주민등록번호(외국인등록번호)
		사망일 년 월 일
제1순위 유족	성명	구조피해자 와의 관계		주소
손해배상금 수령 여부		※ 해당란에 √ 표시합니다. [ ]유 [ ]무			※ ‘유’에 √ 표시한 경우 기재합니다. 수령한 손해배상금액 : 원
분할지급 신청 여부		※ 해당란에 √ 표시합니다. [ ]유 [ ]무			※ ‘유’에 √ 표시한 경우 분할 지급 사유 및 희망 분할 횟수를 기재합니다.
긴급구조금 신청 사유
신청인 계좌번호		은행: 계좌번호:
년 월 일
신청인										(서명 또는 인)
00지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중

(3쪽 중 2쪽)
신청인 첨부서류	구조피해자의 사망진단서, 사체검안서 또는 그 밖에 구조피해자의 사망사실 및 사망일을 증명할 수 있는 서류 신청인의 성명, 생년월일, 등록기준지 및 구조피해자와의 친족관계를 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 기본증명서, 입양관계증명서 및 주민등록표 등본ㆍ초본으로 확인할 수 없는 경우로 한정합니다) 신청인이 구조피해자와 혼인신고를 하지 않았으나, 피해자의 사망 당시 사실상 혼인관계에 있던 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 신청인이 「범죄피해자 보호법」 제18조제1항제1호에 해당하는 사람이 아닐 경우에는 신청인보다 선순위인 유족이 없다는 사실을 증명할 수 있는 서류 신청인이 범죄피해가 발생할 당시 구조피해자의 수입으로 생계를 유지하고 있던 사실을 인정할 수 있는 국세 납세증명서, 지방세 세목별 과세증명서, 소득금액증명 및 사업자등록증명 등의 서류(신청인이 피해자의 배우자인 경우는 제외합니다) 다음 각 목의 서류(구조피해자나 그 유족이 법 제23조제2호에 해당하는 외국인인 경우로 한정합니다) 가. 해당 외국인이 범죄피해 발생 당시 대한민국 국민의 배우자이거나 대한민국 국민과 혼인관계(사실상의 혼인관계를 포함합니다)에서 출생한 자녀를 양육하고 있다는 사실을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록표 등본, 국내거소신고 사실증명 및 외국인등록 사실증명으로 확인할 수 없는 경우로 한정합니다) 나. 해당 외국인이 「출입국관리법」 제10조제2호의 영주자격 또는 이 규칙 제5조의2에 따른 장기체류자격을 가지고 있다는 사실을 증명할 수 있는 서류(국내거소신고 사실증명 및 외국인등록 사실증명으로 확인할 수 없는 경우로 한정합니다) 7. 신체상의 장해ㆍ중상해 부위 및 상태를 증명할 수 있는 의사, 치과의사 또는 한의사의 진단서, 소견서 등의 서류 8. 구조피해자에게 범죄피해 발생 전에 동일한 부위에 대하여 이미 신체장해가 있었던 경우에는 그 장해 부위 및 상태에 관한 의사, 치과의사 또는 한의사의 진단서, 소견서 등의 서류 9. 중상해구조금의 경우에는 입원기간과 치료기간을 증명할 수 있는 입원ㆍ퇴원 확인서 등의 서류 ※ 동일 순위의 유족 2명 이상이 신청하는 경우에는 비고란에 그 뜻을 기재하되, 중복되는 서류는 첨부하지 않을 수 있고, 구조피해자가 장해ㆍ중상해구조금을 신청하였을 당시 지구심의회에 제출했던 서류와 중복되는 서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	가족관계증명서(상세) 기본증명서(상세) 입양관계증명서(상세) 주민등록표 등본ㆍ초본 국내거소신고 사실증명 외국인등록 사실증명 ※ 신청인은 위 확인사항에 대해 아래 행정정보 공동이용 동의서를 작성하는 경우 서류 제출이 면제됩니다. 동의서를 작성하지 않는 경우에는 신청인이 직접 서류를 제출해야 하나, 아래 본인정보 제공 요구서 및 본인정보 공동이용 동의서를 작성하는 경우에는 서류 제출을 면제받을 수 있습니다.
본인정보 제공 요구 서류	[ ] 1. 가족관계증명서(상세) [ ] 2. 기본증명서(상세) [ ] 3. 입양관계증명서(상세) [ ] 4. 주민등록표 등본ㆍ초본 [ ] 5. 국내거소신고 사실증명 [ ] 6. 외국인등록 사실증명 [ ] 7. 국세 납세증명서 [ ] 8. 지방세 세목별 과세증명서 [ ] 9. 소득금액증명 [ ] 10. 사업자등록증명 ※ 「민원 처리에 관한 법률」에 따른 본인정보 제공 요구를 통해 이 사무를 처리하기를 동의하는 항목에 √ 표시를 하고, 아래 본인정보 제공 요구서 및 본인정보 공동이용 동의서를 작성하는 경우 해당 서류 제출이 면제됩니다. 요구서 및 동의서를 작성하지 않는 경우에는 이미 행정정보 공동이용 동의서를 작성한 경우를 제외하고는 신청인이 직접 서류를 제출해야 합니다.

(3쪽 중 3쪽)

금융정보(입금계좌확인정보) 제공 동의서

본인은 금융기관이 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제8조제1항에 따라 입금계좌확인정보(입금이 가능한 계좌인지 여부)를 구조금 지급업무 담당 기관에 업무처리 완료 시까지 제공하는 것에 동의합니다.

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

본인정보 제공 요구서

「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2, 「민원 처리에 관한 법률 시행령」 제7조의3 및 제7조의4에 따라 공동이용을 위한 본인정보를 위와 같이 신청합니다.

신청인(대표자)

성명

생년월일

(서명 또는 인)

법무부장관, 행정안전부장관, 법원행정처장, 국세청장 귀하

행정정보 공동이용 및 본인정보 공동이용 동의서

[  ] 1.  본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

[  ] 2.  본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구를 통해 민원처리기관의 담당자가 정보요구 대상기관에서 제공하는 본인에 관한 행정정보를 전자적으로 확인하는 것에 동의합니다.

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

참고사항

법무부ㆍ검찰청에서는 범죄피해구조금 이외에도 범죄피해자에 대해 다양한 경제적ㆍ심리적ㆍ법률적 지원을 하고 있습니다. 자세한 내용은 우측 QR코드를 통해 접속할 수 있는 범죄피해자 지원 안내 누리집에서 확인할 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	심의	□	지급여부 결정	□	결정 및 통지
신청인		관할 지방검찰청		처리기관: 관할 범죄피해구조심의회				관할 지방검찰청