■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2015.10.2.>
긴급구조결정서
사건번호	구심 년 제 호
신청인	성명(한글)			성명(한자)
	생년월일			피해자와의 관계
	주소
피해자	성명(한글)			성명(한자)
	생년월일
가해자	성명(한글)			성명(한자)
	생년월일
피해상황	일시 ㆍ 장소
	피해 정도
결정일	년 월 일
주문
이유
00지방검찰청 범죄피해구조심의회
위원장					(서명 또는 인)
위원					(서명 또는 인)
위원					(서명 또는 인)
위원					(서명 또는 인)
위원					(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]