[별지 제9호서식] <개정 2007.4.5> (앞 쪽)
┌ □미납세 ┐ ┌ □반 입 신 고 서 ┐ 교통ㆍ에너지ㆍ환경세 │ │물품│ □반입증명신청서 │ └ □면 세 ┘ └ □반 입 증 명 서 ┘												처리기간
												5일
신 청 반 인 입 자 및	① 성 명(대 표 자)							② 주민(법인)등록번호
	③ 상 호(법 인 명)							④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소(본점소재지)
	⑥ 반 입 장 소							⑦ 사업자등록번호
	⑧ 반 입 연 월 일				년 월 일			⑨ 반입증명서제출기한			년 월 일
반출자	⑩ 성 명(대 표 자)
	⑪ 상 호(법 인 명)
	⑫ 주 소(본점소재지)
	⑬ 반 출 장 소							⑭ 사업자등록번호
	⑮ 반출승인번호				제 호			반출승인연월일			년 월 일
신 청 내 용
품 명		수 량	규 격			단 가	가 격		세 율	세 액			적 요
반 입 사 유				「교통ㆍ에너지ㆍ환경세법」 제 조제 항제 호
참 고 사 항
┌□ 제12조제2항 ┐ 위와 같이 반입하였음을 「교통ㆍ에너지ㆍ환경세법」 │□ 제12조제5항 │에 따라 신고하며, └□ 제15조제3항 ┘ 이를 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장ㆍ세관장 귀하
제 호 위 반입사실에 관하여 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 세무서장 □ 세 관 장 귀하
구비서류 : 없 음 ※ 이 신고서ㆍ신청서는 무료로 배부합니다.														수 수 료
														없 음
일반용지 60g/㎡(재활용품) 또는 신문용지 54g/㎡(재활용품)

(뒤쪽)
이	[	신고서 신청서					]	는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인														처리기관
														사업장 관할 세무서장ㆍ세관장
				[	신고서 신청서					]	작성				▶	접수 (민원봉사실)
						▲
									증명서 교부
																		▼
																조사ㆍ확인 (담당과)
																		▼
																결재 (과장전결)
																		▼
																증명서작성 (담당과)