[별지 제10호서식] <개정 2007.4.5> (앞 쪽)
┌ □미납세 ┐ ┌ □승인신청서 ┐ 교통ㆍ에너지ㆍ환경세 │ │반출물품멸실│ │ └ □면 세 ┘ └ □승 인 서 ┘														처리기간
														5일
신청인	① 성 명(대 표 자)								② 주민(법인)등록번호
	③ 상 호(법 인 명)								④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소(본점소재지)
	⑥ 제 조 장 소 재 지								⑦ 사업자등록번호
⑧ 승 인 번 호					제 호				⑨ 승 인 연 월 일				년 월 일
신 청 내 용
⑩ 품 명		⑪ 수 량	⑫ 규 격			⑬ 단 가	⑭ 가 격			⑮ 세 율		세 액			적 요
멸 실 연 월 일				년 월 일				반입증명서제출기한			년 월 일
멸 실 장 소
멸실물품의 처리방법
참 고 사 항
「교통ㆍ에너지ㆍ환경세법」 제12조제3항에 따라 위와 같이 승인을 신청합니다. 년 월 일 세무서장 귀하 세 관 장 신청인 (서명 또는 인)
제 호 위 신청사항을 승인합니다. 년 월 일 세무서장 □ 세 관 장 귀하
구비서류 : 해당 멸실사실증명서 1부 ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.																수 수 료
																없 음
일반용지 60g/㎡(재활용품) 또는 신문용지 54g/㎡(재활용품)

(뒤쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인								처리기관
								사업장 관할 세무서장ㆍ세관장
	신청서작성								▶	접수 (민원봉사실)
			▲
				승인서 교부								▼
										조사ㆍ확인 (담당과)
												▼
										결재 (과장전결)
												▼
										승인서작성 (담당과)