[별지 제11호서식] <개정 2007.4.5> (앞 쪽)
┌ □미납세 ┐ ┌ □증명신청서 ┐ 교통ㆍ에너지ㆍ환경세│ │반출물품멸실증명│ │ └ □면 세 ┘ └ □증 명 서 ┘														처리기간
														5일
신청인	① 성 명(대 표 자)								② 주민(법인)등록번호
	③ 상 호(법 인 명)								④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소(본점소재지)
	⑥ 제 조 장 소 재 지								⑦ 사업자등록번호
⑧ 승 인 세 무 서 명						세무서
⑨ 승 인 연 월 일						년 월 일			⑩ 승 인 번 호				제 호
신 청 내 용
⑪ 품 명			⑫ 수 량		⑬ 규 격		⑭ 단 가			⑮ 가 격		세 율		세 액
반출자		성명(대 표 자)						상 호(법인명)
		주소(본점소재지)
멸 실 연 월 일				년 월 일
멸 실 사 유
멸실물품의 처리방법
참 고 사 항
위와 같이 멸실하였음을 「교통ㆍ에너지ㆍ환경세법 시행령」 제18조제2항에 따라 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
제 호 위 사실에 관하여 상위없음을 증명합니다. 년 월 일 세무서장 □ 귀하
구비서류 : 없 음 ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.															수 수 료
															없 음
일반용지 60g/㎡(재활용품) 또는 신문용지 54g/㎡(재활용품)

(뒤쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					사업장 관할 세무서장
	신청서작성					▶	접수 (민원봉사실)
	▲
		증명서 교부					▼
							조사ㆍ확인 (담당과)
							▼
							결재 (과장전결)
							▼
							증명서작성 (담당과)