[별지 제14호서식] <개정 2007.4.5> (앞 쪽)
┌ □증명신청서 ┐ 교통ㆍ에너지ㆍ환경세면세용도물품 │ │ └ □증 명 서 ┘												처리기간
												5일
신청인		① 성 명(대 표 자)				② 주민(법인)등록번호
		③ 상 호(법 인 명)				④ 전 화 번 호
		⑤ 주 소(본점소재지)
신 청 내 용
⑥ 면 세 물 품 명			⑦ 수 량		⑧ 규 격			⑨ 용 도		⑩ 적 요
⑪ 면 세 근 거			법 제 조 제 항 제 호
실수요자	⑫ 성명(대 표 자)						⑬ 주민(법인)등록번호
	⑭ 상호(법 인 명)
	⑮ 주소(본점소재지)
	반 입 장 소						사업자등록번호
참 고 사 항
위의 물품이 「교통ㆍ에너지ㆍ환경세법」 [□제15조제1항제( )호 □제16조제( )호]에 해당함을 동법 시행령 제22조제2항에 따라 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 장 관 귀하 기관장
제 호 위 사실을 증명합니다. 년 월 일 장 관 □ 기관장 귀하
구비서류 : 없 음 ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.													수 수 료
													없 음
일반용지 60g/㎡(재활용품) 또는 신문용지 54g/㎡(재활용품)

(뒤쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					사업장 관할 세무서장
	신청서작성					▶	접수 (민원봉사실)
	▲
		증명서 교부					▼
							조사ㆍ확인 (소관 기관)
							▼
							결재
							▼
							증명서 작성