[별지 제17호서식] <개정 2007.4.5> (앞 쪽)
┌ □승인신청서 ┐ 교통ㆍ에너지ㆍ환경세면세물품폐기 │ │ └ □승 인 서 ┘												처리기간
												5일
신 ◠ 반 청 입 자 인 ◡	① 성 명(대 표 자)						② 주민(법인)등록번호
	③ 상 호(법 인 명)						④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소(본점소재지)
	⑥ 반입 또는 설치장소						⑦ 사업자등록번호
신 청 내 용
⑧ 품 명		⑨ 수 량	⑩ 규 격			⑪ 단 가		⑫ 가 격	⑬ 세 율		⑭ 세 액
반출자	⑮ 성명 또는 상호(법인명)
	주소 또는 제조장소재지
반 입 사 유
반 입 연 월 일					년 월 일
폐 기 사 유
참 고 사 항
위의 물품을 소정용도에 사용할 수 없으므로 「교통ㆍ에너지ㆍ환경세법 시행령」 제23조제3항에 따라 폐기하기 위하여 그 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
제 호 위와 같이 면세물품의 폐기를 승인합니다. 년 월 일 세무서장 [인] 귀하
구비서류 : 없 음 ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.													수 수 료
													없 음
일반용지 60g/㎡(재활용품) 또는 신문용지 54g/㎡(재활용품)

(뒤쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					사업장 관할 세무서장
	신청서작성					▶	접수 (민원봉사실)
▲
		승인서 교부
							▼
							조사ㆍ확인 (담당과)
							▼
							결재 (과장 전결)
							▼
							승인서 작성 (담당과)