[별지 제21호서식] <개정 2007.4.5> (앞 쪽)
과세물품환입신고및확인신청(확인)서													처리기간
													즉 시
신고인	① 성 명(대 표 자)						② 주민(법인)등록번호
	③ 상 호(법 인 명)						④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소(본점소재지)
	⑥ 제 조 장 소 재 지						⑦ 사업자등록번호
환출자	⑧ 성 명(대 표 자)						⑨ 상 호(법 인 명)
	⑩ 환 출 장 소						⑪ 사업자등록번호
신 고 내 용
⑫ 환입물품명		⑬ 수 량		⑭ 규 격	⑮ 단 가			가 격	납부세액			적 요
반출연월일		년 월 일				환 입 연 월 일				년 월 일
환 입 사 유
위와 같이 과세반출된 물품이 환입되었으므로 「교통ㆍ에너지ㆍ환경세법」 제17조제2항 및 제3항에 따라 신고하며, 환입하였음을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
제 호 위 환입사실이 틀림이 없음을 확인합니다. 년 월 일 세무서장 □ 귀하
구비서류 : 없 음 ※ 이 신고서는 무료로 배부합니다.														수 수 료
														없 음
일반용지 60g/㎡(재활용품) 또는 신문용지 54g/㎡(재활용품)

(뒤쪽)
이 신고서 및 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						사업장 관할 세무서장
	신고 및 확인신청서 작성						▶	접수 (민원봉사실)
	▲
		확인서 교부						▼
								조사ㆍ확인 (담당과)
								▼
								결재 (과장 전결)
								▼
								확인서작성 (담당과)
※ 이 신고서 및 신청서를 제출하지 아니한 경우에는 교통세법 제17조제2항의 규정에 의한 세액의 환급 또는 공제를 위한 관할세무서장의 확인을 받을 수 없습니다.