■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제71호서식] <개정 2019. 3. 20.>
요양급여비용의 지급 및 사업비에 관한 자료
요양급여비용을 지급받는 자		성 명		주민등록번호
		사업자등록번호		상 호(법인명)
		요양기관 기호		사업장 소재지
일련번호	지급 연도	진료 연도	진료 연월 (의료기관)	지급금액(원)			사업소득 원천징수 대상 금액(원)
				본인부담금	공단부담금
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

별지서식번호	71
과세자료명	요양급여비용의 지급에 관한 자료
작 성 방 법
1. 제출대상기관 「국민건강보험법」에 따른 국민건강보험공단 2. 작성대상 요양급여 비용 청구 의료기관에 대한 공단 결정 지급금액 3. 작성대상기간 및 제출시기 직전년도 분을 매년 1월 31일까지 4. 제출하실 곳 : 국세청(소득세과) 5. 지급연도 : 요양급여 지급연도를 적습니다. 6. 진료연도 : 의료기관에서 제출한 진료연도를 적습니다. 7. 지급금액(원) : 국민건강보험공단의 심사결정(본인부담금, 공단부담금) 사항을 적습니다. 8. 사업소득 원천징수 대상 금액(원) : 국민건강보험공단에서 의료기관 등에 지급하는 금액 중 원천징수 대상 사업소득 산정의 기준이 되는 금액을 적습니다.