■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제81호서식] <개정 2013.2.23>
사업자별 손해보험의 보험급여 지급에 관한 자료
보험증권 번 호	보험계약자		피해자 성 명	자동차정비업자ㆍ의료업자					지급 연도	진료 (수리) 연도	지급금액(원)
	성 명 (대표자)	사업자등록번호 (주민등록번호)		구분	상호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자등록번호 (주민등록번호)				본인 부담	조합 부담
* 구분: 자동차정비업자는 1. 의료업자는 2로 적습니다.
297mm×210mm[백상지 80g/㎡]