■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제134호서식] <개정 2021. 3. 16.>
국민건강보험공단의 부당이득 징수에 관한 자료
연번	개설기준 위반 의료기관 또는 약국					개설기준 위반 의료기관 등의 실제 개설 운영자		요양급여비용 부당이득 징수				위반조문	수사기관	사건번호
	상 호 (법인명)	대표자 성 명	사업자 등록번호	대표자 주민등록번호	사 업 장 소 재 지	성명	주민등록 번호	징수대상 기간	징수 결정일	징수결정금액	납부된 징수금액
* 하나의 개설기준 위반 의료기관 또는 약국의 실제 개설 운영자가 2인 이상인 경우 모두 기재합니다.
297mm×210mm(백상지 80g/㎡)