■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제140호서식] <신설 2021. 3. 16.>
장애인 보조기기에 대한 보험급여 지급에 관한 자료
구입처		보조기기 정보
상호	사업자등록번호	명칭	구입일	실구입금액(①+②)	본인부담액(①)	청구금액(②)
작 성 방 법
1. 구입처: 보조기기를 구입한 업소의 상호 및 사업자등록번호를 적습니다. 2. 명칭: 보조기기 지급 품목(예시: 의안, 골반보조기 등)을 적습니다. 3. 실구입금액: 「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제21호서식(보조기기 급여비 지급청구서)의 ⑦항목에 따른 금액을 적습니다. 4. 본인부담액: 「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제21호서식(보조기기 급여비 지급청구서)의 ⑧항목에 따른 금액을 적습니다. 5. 청구금액: 「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제21호서식(보조기기 급여비 지급청구서)의 ⑨항목에 따른 금액을 적습니다.
297mm×210mm[백상지 80g/㎡]