[별지 제146호서식] <신설 2022. 3. 18.>
의료급여 수급권자에 관한 자료
번호	성명	주민등록번호	세대주와 관계	최초 취득일자
작 성 방 법
1. 성명: 의료급여 수급권자의 성명을 적습니다. 2. 주민등록번호: 의료급여 수급권자의 주민등록번호를 적습니다. 3. 세대주와 관계: 의료급여 수급권자의 세대주, 세대원 등 자격을 적습니다. 4. 최초 취득일자: 의료급여 수급권자의 인정일자를 적습니다.
297mm×210mm[백상지 80g/㎡]