■ 국제조세조정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제41호서식]
중재절차 개시 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
접수번호					접수일
1. 신청인 인적 사항
① 법인명(상호)					② 소재 국가
③ 대표자(성명)					④ 사업자등록번호
⑤ 업종					⑥ 전화번호
⑦ 소재지(주소)
⑧ 복수 신청인 여부		[ ]여 [ ]부	⑨ 복수 신청인 간 관계		[ ]모자관계 (지분율: %) [ ]본점ㆍ지점 관계 [ ]기타 (관계: )
2. 관련 기업 인적 사항
⑩ 법인명(상호)					⑪ 소재 국가
⑫ 대표자(성명)					⑬ 사업자등록번호
⑭ 업종					⑮ 전화번호
⑯ 소재지(주소)
⑰ 신청인과의 관계		[ ]모자관계 (지분율: %) [ ]본점ㆍ지점 관계 [ ]기타 (관계: )
3. 중재 신청내용
⑱ 관련 조세조약
⑲ 당초 상호합의절차 개시일
「국제조세조정에 관한 법률 시행령」 제85조제1항에 따라 위와 같이 중재절차 개시 신청서를 제출합니다.
신청인은 중재절차 개시 신청서에 작성된 모든 내용이 사실임을 확인하며 작성된 내용이 미비하거나 제출서류를 제출하지 않은 경우 보정요구가 있을 것임을 알고 있습니다. 신청인은 개시 신청서에 작성된 내용이나 제출서류가 사실과 다른 경우 중재절차가 개시되지 않거나 지연될 수 있음을 알고 있습니다. 신청인은 당국 간 분쟁해결을 적극 지원할 것을 확인합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
기획재정부장관ㆍ국세청장				귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]