■ 인신매매등방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
피해자 확인서 발급 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 요청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. (앞쪽)
접수번호				접수일시				처리기간	80일(연장시 110일)
피해자		성 명 (영문명)				주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)
		주소 또는 거소				전화번호
		보호자(필요시 기재)				보호자와의 관계(필요시 기재)
신고 의무자 ※신고의무자가 신청하는 경우에만 작성합니다.		성 명				생년월일
		기관ㆍ시설명				시설의 종류 인신매매[ ], 가정폭력[ ], 성매매[ ], 성폭력[ ], 아동복지[ ],청소년[ ], 기타[ ]
		소재지				전화번호
피해유형		성매매[ ] 성적 착취[ ] 노동력 착취[ ] 장기적출[ ] 그 밖의 착취[ ]
피해상황 주요내용		※ 「인신매매등방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 인신매매등으로 인한 피해에 해당하는 것을 알 수 있도록 상세한 경위와 내용을 육하원칙에 따라 작성합니다(용지가 부족하면 별지에 작성하여 첨부합니다).
「인신매매등방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제14조제1항, 같은 법 시행령 제7조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 피해자 확인서의 발급을 요청합니다.
년 월 일
요청인							(서명 또는 인)
중앙인신매매등피해자 권익보호기관의 장			귀하

(뒤쪽)
첨부서류	1. 주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증 등 공공기관이 발행한 본인 확인이 가능한 신분증 사본 1부 2. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 등 가족관계를 확인할 수 있는 서류 1부 3. 진단서(인신매매등과 직접적 인과관계가 있는 부상 또는 질병이 있는 경우만 해당합니다) 1부 4. 출입국사실증명서(인신매매등 피해를 입은 사람이 외국인인 경우만 해당합니다) 1부 5. 근로계약서 등 취업을 증명할 수 있는 서류(근로자의 경우만 해당합니다) 1부 6. 그 밖에 인신매매등 피해를 입은 사람임을 증명할 수 있는 자료 1부	수수료 없 음
개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공 동의서
중앙인신매매등피해자권익보호기관의 장은 「인신매매등방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행령」 제28조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집이용), 제17조(개인정보의 제공), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록정보 처리의 제한)에 따라 피해자 확인서 발급 업무의 수행에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용 및 제공합니다. ① 수집ㆍ이용ㆍ제공 목적: 피해자 확인서 발급 ② 개인정보 항목 - 인적사항(성명, 주민등록번호, 운전면허번호, 여권번호, 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호, 연락처, 주소 등) - 가족관계 확인에 관한 정보(가족 및 연고자, 가족 및 연고자의 연락처 등) - 진단서(부상 또는 질병 등이 있는 경우) - 출입국사실증명서 - 근로계약서 등 취업을 증명하는 자료 - 그 밖에 인신매매등 피해자임을 증명할 수 있는 자료 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 신청 접수 시부터 5년간 보유 ④ 개인정보의 제3자 제공 업무 - 제공받는 자: 지역인신매매등피해자권익보호기관 - 제공목적: 인신매매등 피해사례 조사, 인신매매등사례판정위원회 심의‧의결 등 ■ 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 경우 피해자 확인서 발급 대상에서 제외될 수 있습니다. ■ 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보 보호규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하며, 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 악속드립니다. ■ 개인정보의 수집ㆍ 이용ㆍ제공에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 년 월 일 요청인 성명: (서명 또는 인)
처리절차
	요청서 작성		‣	접수		‣	검토		‣	결재		‣	발급
	요청인			처리기관(중앙인신매매등피해자권익보호기관)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]