■ 인신매매등방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

발급번호:  제     호

피해자 확인서

피해자

성  명

(영문명)

주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)

주소 또는 거소

보호자(필요시 기재)

보호자와의 관계(필요시 기재)

피해유형

성매매[  ]  성적 착취[  ]  노동력 착취[  ]  장기적출[  ] 그 밖의 착취[  ]

위 사람은 「인신매매등방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제14조제3항, 같은 법 시행령 제7조제4항 및 같은 법 시행규칙 제3조제3항에 따라 인신매매등피해자임을 증명합니다.

※ 유의사항: 이 피해자 확인서는 시설입소 등 피해자 지원 외에 다른 용도(각종 민사‧형사상 증명 등)로 사용할 수 없습니다.

년      월      일

중앙인신매매등피해자권익보호기관의 장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]