■ 인신매매등방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식]

인신매매등피해자지원시설 지정신청서

※ [  ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일시

처리일시

처리기간

7일

신청인

성명(대표자)

생년월일

법인명(법인등록번호)

전화번호

주소

시설 개요

명칭

시설종류

소재지

시설장 성명

생년월일

운영개시 예정일        .     .     .

입소정원(명)

시설 설비

총     ㎡(거실    ㎡, 사무실    ㎡, 목욕실    ㎡, 식당    ㎡, 기타    ㎡)

종사자

총      명(시설장    명, 상담원    명, 기타    명)

「인신매매등방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제33조제2항, 같은 법 시행령 제23조제2항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 인신매매등피해자 ( [  ]일반지원시설, [  ]장애인지원시설, [  ]아동ㆍ청소년지원시설, [  ]외국인지원시설, [  ]자립지원공동생활시설) 지정을 위와 같이 신청합니다.

년          월          일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

특별시장‧광역시장‧특별자치시장‧도지사‧특별자치도지사‧

시장‧군수‧구청장

귀하

신청인

제출서류

1. 법인의 정관(신청인이 법인인 경우만 해당합니다)

2. 임대차계약서(부동산을 임차하는 경우만 해당합니다.)

3. 지원시설의 구조별 면적이 표시된 평면도

4. 지원시설의 장의 자격을 증명하는 서류

5. 지원시설에 종사할 직원의 명단과 그 자격을 증명하는 서류

6. 지원시설 운영계획서 및 수입ㆍ지출예산서

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

신청인이 제출하지 않는 서류

법인 등기사항증명서(신청인이 법인인 경우만 해당합니다), 건물등기사항증명서, 토지등기사항증명서, 건축물대장

동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출해야 하는 서류

사업자등록증, 국가기술자격증(자격증이 필요한 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인                       (서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성		‣	접수		‣	검토		‣	결재		‣	지정서 작성		‣	발급

신청인

시ㆍ도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]