■ 인신매매등방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식]

인신매매등피해자지원시설 변경지정 신청서

([ ]시설장 [ ]소재지 [ ]명칭 [ ]입소 정원)

※ [  ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 하고, 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리일

처리기간

5일

신청인

성명(대표자)

생년월일(법인등록번호)

법인명

전화번호

주소

시설 개요

지원시설명

지원시설장 성명

변경 연월일

변경사항

변경 전

시설장 성명

생년월일

명칭

소재지

입소 정원

변경 후

시설장 성명

생년월일

명칭

소재지

입소 정원

「인신매매등방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제33조제2항, 같은 법 시행령 제23조제4항 및 같은 법 시행규칙 제8조제4항에 따라 위와 같이 인신매매등피해자지원시설의 변경지정을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사

시장‧군수‧구청장

귀하

신청인

제출서류

1. 인신매매등피해자지원시설 지정서

2. 임대차계약서(인신매매등피해자지원시설의 소재지가 변경되는 경우로서 부동산을 임차하는 경우만 해당합니다)

3. 변경된 인신매매등피해자지원시설의 구조별 면적이 표시된 평면도(인신매매등피해자지원시설의 소재지가 변경된 경우만 해당합니다)

4. 인신매매등피해자지원시설의 장의 자격을 증명하는 서류(인신매매등피해자지원시설의 장이 변경되는 경우만 해당합니다)

5. 시설 및 재산에 관한 사용ㆍ처분계획서(인신매매등피해자지원시설의 소재지가 변경되는 경우만 해당합니다)

6. 입소자의 조치계획서(인신매매등피해자지원시설의 소재지 및 입소 정원이 변경되는 경우만 해당합니다)

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

건물등기사항증명서, 토지등기사항증명서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인                       (서명 또는 인)

처리절차

변경신청서 작성		‣	접수		‣	검토		‣	결재		‣	지정서 변경		‣	발급

신청인

시ㆍ도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]