■ 인신매매등방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]

인신매매등피해자 입소 의뢰서

입소

의뢰

피해자

성명

주민등록번호

(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)

주소 또는 거소

(전화번호:                     )

의뢰

기관

기관명

기관장성명

주소

담당자 (직위·직급) 성명

(전화번호:                     )

입소 의뢰 사유

「인신매매등방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙」제9조제2항에 따라 귀 지원시설에 위 사람의 입소를 의뢰합니다.

년     월     일

○○지역인신매매등피해자권익보호기관의 장	인

인신매매등피해자지원시설의 장

(시설명:               )

귀하

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]