■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2020. 10. 7.>

장기이식등록기관 지정신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

20일

신청인

(대표자)

기관 명칭

소재지

대표자 성명

전화번호

등록받을

장기등

[  ]신장    [  ]간장       [  ]췌장         [  ]췌도    [  ]심장     [  ]폐

[  ]소장    [  ]손ㆍ팔     [  ]발ㆍ다리     [  ]안구    [  ]골수     [  ]말초혈

「장기등 이식에 관한 법률」 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관

귀하

첨부서류

1. 법인설립허가증 사본 및 정관(지정받으려는 자가 비영리법인인 경우만 해당합니다)  각 1부

2.「장기등 이식에 관한 법률 시행령」 제16조제1항에 따른 시설ㆍ인력 등을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류

수수료

없음

담당공무원

확인사항

1. 지정받으려는 자가 의료기관인 경우: 의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고증명서

2. 지정받으려는 자가 비영리법인인 경우: 법인 등기사항증명서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급

신청인

처리기관

(보건복지부)

처리기관

(보건복지부)

처리기관

(보건복지부)

처리기관

(보건복지부)

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