■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]

지정번호 제       호

장기이식등록기관 지정서

1. 기관 명칭:                              (전화번호:                )

2. 소재지:

3. 대표자 성명:

4. 등록받을 장기등:

「장기등 이식에 관한 법률」 제13조제1항과 같은 법 시행규칙 제3조제3항에 따라 장기이식등록기관으로 지정합니다.

년       월       일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm[보존용지(1종) 120g/㎡]