■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2019. 7. 16.>

장기이식등록기관 지정사항 변경신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

15일

신청인

(대표자)

기관 명칭

소재지

대표자 성명

전화번호

변경신청

내    용

변경사항

변 경 전

변 경 후

기관 명칭

소재지

대표자 성명

등록받을 장기등

[  ]신장    [  ]간장    [  ]췌장

[  ]췌도    [  ]심장    [  ]폐

[  ]소장    [  ]손ㆍ팔   [  ]발ㆍ다리

[  ]안구    [  ]골수    [  ]말초혈

[  ]신장    [  ]간장    [  ]췌장

[  ]췌도    [  ]심장    [  ]폐

[  ]소장    [  ]손ㆍ팔   [  ]발ㆍ다리

[  ]안구    [  ]골수    [  ]말초혈

「장기등 이식에 관한 법률」 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관

귀하

첨부서류

1. 장기이식등록기관 지정서

2. 변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급

신청인

처리기관

(보건복지부)

처리기관

(보건복지부)

처리기관

(보건복지부)

처리기관

(보건복지부)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]