■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2014.2.17>
뇌사판정의료기관 통보서
뇌사판정 의료기관	명칭		전화번호
주소
설립연도	년 월 일
담당자 성명		전화번호
※ 바탕색이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
인력		성 명	주민등록번호	전문과목	면허번호
신경과 전문의
간호사
사회복지사
임상병리사
시설ㆍ장비	시설ㆍ장비명	보유 여부
있다(○)	없다(×)
중환자실	인공호흡기
감시기
뇌파측정기(EEG)
뇌혈류측정기
혈액가스검사기(ABGA)
「장기등 이식에 관한 법률」 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 알립니다.
년 월 일
담당자	(서명 또는 인)
국립장기이식관리기관장	귀하
첨부서류	1. 의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고증명서 사본 1부 2.「장기등 이식에 관한 법률 시행규칙」 제10조에 따른 시설ㆍ장비 및 인력을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류 각 1부 3. 뇌사판정위원회 위원 명단 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]