■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식]
뇌사판정신청서
신청인	성명				주민등록번호
	주소
뇌사 추정자	성명				주민등록번호
	주소
신청인과 뇌사 추정자의 관계
「장기등 이식에 관한 법률」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
				신청인		(서명 또는 인)
				연락처
○○○ 뇌사판정의료기관장			귀하
첨부서류	1. 뇌사추정자의 검사기록 사본 1부 2. 진료담당의사의 소견서 1부 3. 신청인과 뇌사추정자의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부							수수료 없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]