■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]
뇌사판정대상자관리전문기관 지정신청서
※ 바탕색이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	25일
기관 명칭		전화번호
FAX
소재지
대표자 성명
「장기등 이식에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국립장기이식관리기관장	귀하
첨부서류	1. 장기이식등록기관 지정서 사본 1부 2. 뇌사판정의료기관 통보서 사본 1부 3. 장기이식의료기관 지정서 사본 1부 4.「장기등 이식에 관한 법률 시행규칙」 제15조제1항에 따른 시설ㆍ장비 및 인력 등을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류 각 1부	수수료 없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	지정 여부 결정	□	지정서 작성	□	지정서 발급
신청인		처 리 기 관 (국립장기이식관리기관)		처 리 기 관 (국립장기이식관리기관)		처 리 기 관 (국립장기이식관리기관)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]