■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]

뇌사판정대상자관리전문기관 지정사항 변경신청서

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접수번호

접수일

처리기간

15일

신청인

성명

전화번호

기관 명칭

소재지

변경신청내용

변경사항

변 경 전

변 경 후

기관 명칭

소재지

대표자 성명

「장기등 이식에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

국립장기이식관리기관장

귀하

첨부서류

1. 뇌사판정대상자관리전문기관 지정서

2. 변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급

신청인

처리기관

(국립장기이식관리기관)

처리기관

(국립장기이식관리기관)

처리기관

(국립장기이식관리기관)

처리기관

(국립장기이식관리기관)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]