■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2020. 10. 7.>
장기구득기관 지정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	15일
기관 명칭		전화번호
팩스번호
소재지
대표자 성명
관할 지역
「장기등 이식에 관한 법률」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관	귀하
첨부서류	1. 법인설립허가증 사본 및 정관(지정받으려는 자가 비영리법인인 경우만 해당합니다) 각 1부 2.「장기등 이식에 관한 법률 시행령」 제24조에 따른 시설ㆍ장비 및 인력 등을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 지정받으려는 자가 의료기관인 경우: 의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고증명서 2. 지정받으려는 자가 비영리법인인 경우: 법인 등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토 (지정 여부 결정)	□	결 재 (지정서 작성)	□	지정서 발급
신청인		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]