■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식]

지정번호 제       호

장기이식의료기관 지정서

1. 기관 명칭:                             (전화번호:               )

2. 소재지:

3. 대표자 성명:

4. 적출 ㆍ 이식할 장기등:

「장기등 이식에 관한 법률」 제25조제1항과 같은 법 시행규칙 제21조제2항에 따라 장기이식의료기관으로 지정합니다.

년       월       일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm[보존용지(1종) 120g/㎡]