■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2019. 7. 16.>

장기이식의료기관 지정사항 변경신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

15일

신 청 인

성명

전화번호

기관 명칭

소재지

변경신청 내용

변경사항

변 경 전

변 경 후

기관 명칭

소재지

대표자 성명

적출 ㆍ 이식할

장기등

[  ]신장   [  ]간장     [  ]췌장

[  ]췌도   [  ]심장     [  ]폐

[  ]소장   [  ]손ㆍ팔   [  ]발ㆍ다리
[  ]안구   [  ]골수     [  ]말초혈

[  ]신장   [  ]간장     [  ]췌장

[  ]췌도   [  ]심장     [  ]폐

[  ]소장   [  ]손ㆍ팔   [  ]발ㆍ다리
[  ]안구   [  ]골수     [  ]말초혈

「장기등 이식에 관한 법률」 제25조제1항 및 같은 법 시행규칙 제21조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관

귀하

첨부서류

1. 장기이식의료기관 지정서

2. 변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급

신청인

처리기관

(보건복지부)

처리기관

(보건복지부)

처리기관

(보건복지부)

처리기관

(보건복지부)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]