■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2019. 7. 16.>

장기등 이식대상자 선정승인 신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

10일

신 청 인

성명

생년월일

주소

(전화번호:                       )

신청내용

이식대상자 성명

생년월일

주소

(전화번호:                       )

신청인과 이식

대상자의 관계

기증할 장기등

[  ]신장(좌, 우)    [  ]간장(좌엽, 우엽)    [  ]췌장(전체, 부분)

[  ]폐(좌상엽, 좌하엽, 우상엽, 우중엽, 우하엽)

[  ]췌도           [  ]소장   [  ]골수    [  ]말초혈

「장기등 이식에 관한 법률」 제26조제3항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

국립장기이식관리기관장

귀하

첨부서류

1. 장기등 이식대상자 선정 사유서 1부

2. 장기등기증자와 이식대상자의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	승인 여부 통보

신청인

처리기관

(국립장기이식관리기관)

처리기관

(국립장기이식관리기관)

처리기관

(국립장기이식관리기관)

처리기관

(국립장기이식관리기관)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]