■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식]

장기등 이식대상자 선정 사유서

이식

대상자

성명

실제 생년월일

년    월   일(만   세)

질병명

주치의명

직업

결혼 여부

기증자

성명

(남ㆍ여)

실제 생년월일

년   월   일(만   세)

집 전화

이동전화

결혼 여부

직장명

직장 전화

보호자명

보호자

생년월일

보호자

동의

유, 무

이식대상자 선정 사유 (적는 공간이 부족할 경우 별지 첨부 가능)

위 사항이 사실임을 확인합니다.

년      월      일

기증자                 (서명 또는 인)

위 사항이 사실임을 확인합니다.

년      월      일

○○○ 장기이식등록기관장	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]