■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호의2서식] <신설 2020. 10. 7.>
국외 장기등 이식 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
장기등을 이식받은 사람	성명	생년월일	성별 [ ]남 [ ]여
원인질환
주소 (전화번호: )
기증자 (기증자가 외국인인 경우에는 영어로 작성합니다)	성명	생년월일	성별 [ ]남 [ ]여
주소
[ ]살아있는 사람 [ ]뇌사자 [ ]사망한 사람
이식한 장기등	[ ]신장(좌, 우)	[ ]간장(좌엽, 우엽)	[ ]췌장(전체, 부분)
[ ]췌도	[ ]심장	[ ]폐(좌상엽, 좌하엽, 우상엽, 우중엽, 우하엽)
[ ]소장(동시에 이식하는 경우 [ ]위장 [ ]십이지장 [ ]대장 [ ]비장)
[ ]손(좌, 우)	[ ]팔(좌, 우)	[ ]발(좌, 우)	[ ]다리(좌, 우)
[ ]안구(좌, 우)	[ ]골수	[ ]말초혈
이식받은 장소	국가		의료기관명
의료기관 주소
이식일	년 월 일
치료받은 장소(국내)	지역		의료기관명
출국일	년 월 일	입국일	년 월 일
「장기등 이식에 관한 법률」 제27조의2 및 같은 법 시행규칙 제23조의2제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
	신고인	(서명 또는 인)
국립장기이식관리기관장	귀하
신고인 제출서류	국외에서 장기등을 이식받은 사실을 확인할 수 있는 서류
담당 공무원 확인사항	「출입국관리법」 제88조제1항에 따른 출입국에 관한 사실증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신고인	(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]