■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2019. 7. 16.>
장기등 적출 통보서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
장기등기증자	성명					생년월일
	주소 (전화번호: )
	[ ]살아있는 사람 [ ]뇌사자 [ ]사망한 자
적출한 장기등	[ ]신장(좌,우) [ ]간장(좌엽,우엽) [ ]췌장(전체,부분) [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐(좌상엽, 좌하엽, 우상엽, 우중엽, 우하엽) [ ]소장(동시에 이식하는 경우 [ ]위장 [ ]십이지장 [ ]대장 [ ]비장) [ ]손(좌, 우) [ ]팔(좌, 우) [ ]발(좌, 우) [ ]다리(좌, 우) [ ]안구(좌, 우) [ ]골수 [ ]말초혈
적출한 장기등의 상 태	[ ]양호 [ ]불량
기증자가 뇌사자나 사망한 자인 경우 사망원인	[ ]산소결핍증 [ ]심혈관계 질환 [ ]뇌혈관계 질환 [ ]두부외상 [ ]중추신경계 종양 [ ]교통사고 [ ]자살 [ ]그 밖의 원인( )
기증자가 살아있는 사람인 경우 기증자의 상태	[ ]양호 [ ]불량
장기등을 적출한 의사	성명		전문과목	전문의 자격 인정번호			적출한 장기등	적출 일시
「장기등 이식에 관한 법률」 제28조제2항 및 같은 법 시행규칙 제24조제2항에 따라 위와 같이 통보합니다. 년 월 일
○○○ 의료기관					(인)
국립장기이식관리기관장		귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]