■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2019. 7. 16.>
장기등 이식 통보서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
장기등을 이식받은 사람	성명					생년월일
	주소 (전화번호: )
이식한 장기등	[ ]신장(좌,우) [ ]간장(좌엽,우엽) [ ]췌장(전체,부분) [ ]췌도 [ ]심장 [ ]폐(좌상엽, 좌하엽, 우상엽, 우중엽, 우하엽) [ ]소장(동시에 이식하는 경우 [ ]위장 [ ]십이지장 [ ]대장 [ ]비장) [ ]손(좌, 우) [ ]팔(좌, 우) [ ]발(좌, 우) [ ]다리(좌, 우) [ ]안구(좌, 우)([ ]국외) [ ]골수 [ ]말초혈
이식한 장기등의 상태	[ ]양호 [ ]불량
장기등을 이식 받은 사람의 상태	[ ]양호 [ ]불량
이식 불가 사유 및 처리 결과 (해당자만 기입)	이식 불가 사유	[ ]적출한 장기등의 상태 악화 [ ]감염상태 확인 [ ]그 밖의 사유( )
	처리 결과
장기등을 이식한 의사	성명			전문과목	전문의 자격 인정번호		이식한 장기등	이식 일시
「장기등 이식에 관한 법률」 제28조제2항 및 같은 법 시행규칙 제24조제2항에 따라 위와 같이 통보합니다. 년 월 일
○○○ 이식의료기관					(인)
국립장기이식관리기관장			귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]