■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2019. 7. 16.>

사전검진 진료비 지급신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

검진자

성명

생년월일

주소

기증희망 장기

[  ]신장    [  ]간장    [  ]췌장    [  ]폐    [  ]췌도    [  ]소장

검진한 의료기관

검진일

년       월       일

기증 불가 사유

청구금액

입금계좌

예금주

금융회사명

계좌번호

「장기등 이식에 관한 법률」 제32조제1항 및 같은 법 시행규칙 제26조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

국립장기이식관리기관장

귀하

첨부서류

1. 영수증 사본 1부

2. 신체검사 결과지(의무기록지) 사본 1부

3. 의사 소견서 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지 급

신청인

처리기관

(국립장기이식관리기관)

처리기관

(국립장기이식관리기관)

처리기관

(국립장기이식관리기관)

처리기관

(국립장기이식관리기관)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]