■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2019. 7. 16.>

유급휴가 보상금 지급신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간

90일

기증자

성명

생년월일

주소

(전화번호:                             )

직  장

회사명

복귀일

재직기간

입원기간

~                             (         )일

기증한

장기

[  ]신장   [  ]간장   [  ]췌장   [  ]폐   [  ]췌도   [  ]소장   [  ]골수  [  ]말초혈

입원 사유

[  ]신체검사                       [  ]적출수술

입금계좌

예금주

금융회사명

계좌번호

「장기등 이식에 관한 법률」 제32조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

국립장기이식관리기관장

귀하

첨부서류

1. 진료비 계산서 등 신체검사 또는 적출수술 사실을 확인할 수 있는 서류 1부

2. 재직증명서 등 근로자의 입원 후 복귀 사실을 확인할 수 있는 서류 1부

3. 보수명세서 등 근로자의 유급휴가 사실을 확인할 수 있는 서류 1부

수수료

없음

담당공무원

확인사항

사업자등록증

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 사업자등록증 사본을 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지 급

신청인

처리기관

(국립장기이식관리기관)

처리기관

(국립장기이식관리기관)

처리기관

(국립장기이식관리기관)

처리기관

(국립장기이식관리기관)

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