■ 장기등 이식에 관한 법률 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2014.2.17>
	[ ]장기이식등록기관 [ ]뇌사판정대상자관리전문기관 [ ]장기구득기관 [ ]장기이식의료기관				[ ]폐업 [ ]업무종료			신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
기관 명칭
소재지
대표자 성명							생년월일
폐업 또는 업무종료 예정일
폐업 또는 업무종료 사유
「장기등 이식에 관한 법률」 제37조제1항 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인						(서명 또는 인)
국립장기이식관리기관장				귀하
첨부서류		없음								수수료 없음
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]