■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2019. 7. 1.>

표준급여이용계획서

수급자

성명

생년월일

활동지원등급

주소

활동지원급여의 월 한도액 및

본인부담금

활동지원급여의 월 한도액

월              원

본인부담금

월              원

급여이용계획 및 급여비용

급여 종류

횟수

급여비용

활동

보조

신체활동지원

월     회(    시간/회)

원

가사활동지원

월     회(    시간/회)

원

사회활동지원

월     회(    시간/회)

원

그 밖의 제공서비스

월     회(    시간/회)

원

방문목욕

월     회(    시간/회)

원

방문간호

월     회(    시간/회)

원

합 계

원

종합 소견

년     월     일

국민연금공단 이사장	직인

안내사항

1. 이 계획서는 수급자의 심신상태 등에 따라 적절히 활동지원급여가 제공될 수 있도록 수급자와 활동지원기관이 활동지원급여 제공 계약을 체결할 때에 참고로 이용할 수 있는 계획서입니다.

2. 이 계획서의 변경을 희망하는 경우에는 국민연금공단에 상담ㆍ문의해야 합니다.

※ 상담ㆍ문의: 국민연금공단        지사    담당자 성명:              전화:                  전자우편:

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]