■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2019. 7. 1.>

대리인 지정서

신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

(휴대전화번호:                       )

대리인

성명

생년월일

주소

전화번호

(휴대전화번호:                       )

「장애인활동 지원에 관한 법률」 제15조제3항 및 같은 법 시행규칙 제10조제3호에 따라 위의 사람을 신청인의 활동지원급여 신청, 수급자격 갱신 신청 또는 활동지원등급 변경 신청, 긴급활동지원 신청 등에 대한 대리인으로 지정합니다.

년     월     일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

안내사항

※ 신청인이 활동지원급여 신청 등을 직접 할 수 없고, 신청인의 가족이나 친족, 그 밖의 관계인, 사회복지전담공무원이 신청 등을 대리할 수 없는 경우에는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자를 대리인으로 지정할 수 있습니다.

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]