■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2019. 7. 1.>
방문간호지시서(의사ㆍ한의사용)
발급번호(요양기관기호 - 연도 - 일련번호)		발급일					유효기간		발급일부터
수급자	성명	생년월일						활동지원등급
수급자 상태	질병명	방문 여부	[ ] 환자내원 [ ] 의사방문
	수급자 상태 및 주요 호소 내용
처방 내용	필요한 처치 처방 ※ 방문 간격: 주 회	필요한 처치 검사
	주사ㆍ투약 처방	교육, 상담, 의뢰, 유의사항 등
	투여 중인 약제의 용량ㆍ용법
현재 장착ㆍ사용 중인 의료기기	영양관리 [ ] 일반식 [ ] 특별식( ) [ ] 중심정맥영양 [ ] 튜브영양공급(용량: ㏄/일, 열량: ㎈/일) [ ] 비위관(鼻胃管, L-tube) [ ] 위 삽입관(Gastrostomy tube) (튜브 사이즈: , 빈도: 일에 1회 교환) 배뇨관리 [ ] 소변배출관(도뇨관)/방광창냄술(Cystostomy)/청결간헐적소변배출(CIC) (튜브 사이즈: , 빈도: 일에 1회 교환) [ ] 방광세척 [ ] 방광훈련 [ ] 요도샛길(요루)관리 [ ] 인공항문 [ ] 인공방광 호흡관리 [ ] 산소( ℓ/min) [ ] 기관지 절개관(튜브 사이즈: , 빈도: 일에 1회 교환) [ ] 인공호흡기 [ ] 흡인(① 입과 코(oro & nasal) ② 기관내(intra-tracheal) 상처관리 [ ] 외과적 상처 소독(Dressing)(부위: , 빈도: 회/주) [ ] 봉합사 제거(날짜: 월 일) 욕창 소독(Dressing)(부위: , 빈도: ) 그 밖의 사항( )
위와 같이 방문간호를 지시합니다. 년 월 일 의사 성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명: 의료기관 주소: 전화번호: 팩스번호:
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]