■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2019. 7. 1.>
활동지원급여 제공계획서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.								(앞쪽)
① 수급자	성명					주민등록번호
	활동지원등급					전화번호
② 계약자	활동지원기관명					활동지원기관번호
	계약자 성명
	수급자와의 관계					전화번호 (휴대전화번호)
③ 계약 개요	계약일					급여개시일
	계약기간(급여 종류별)
④ 급여계약 내용	급여 종류			횟수		급여비용	활동지원인력
							성명		교육이수증/자격증/면허증번호
	활동 보조	신체활동지원		월 회( 시간/회)		월 원
		가사활동지원		월 회( 시간/회)		월 원
		사회활동지원		월 회( 시간/회)		월 원
		그 밖의 제공서비스		월 회( 시간/회)		월 원
	방문목욕			월 회( 시간/회)		월 원
	방문간호			월 회( 시간/회)		월 원
	합계			월 원
「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제13조제6항에 따라 수급자와 작성한 계약서의 내용을 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
활동지원기관의 장(대표자)					(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장			귀하
안내사항
1. 이 계획서는 수급자와 활동지원급여 제공 계약을 체결하거나 계약 내용을 변경한 경우에 작성합니다. 2. 이 계획서와 관련한 문의는 아래로 해 주시기 바랍니다. 활동지원기관 담당자 성명: 전화: 전자우편:
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

② 계약자

활동지원기관명과 활동지원기관번호를 적습니다.

계약자(수급자 또는 수급자의 대리인)의 성명, 수급자와의 관계 및 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다.

③ 계약 개요

계약일: 수급자와 활동지원기관이 최초로 급여 제공 계약을 체결한 날짜를 적습니다.

급여개시일: 수급자와 활동지원기관이 최초로 급여 제공 계약을 체결한 후 급여를 시작한 날짜를 적습니다.

계약기간: 급여 종류별로 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다.

④ 급여계약 내용

횟수: 해당 급여(서비스)의 월 제공 횟수를 적습니다.

시간: 해당 급여(서비스)의 1회당 제공 시간을 적습니다.

급여비용: 해당 급여(서비스)의 월 급여비용을 적습니다.

활동지원인력: 급여(서비스)를 수행하는 활동지원인력의 성명과 교육이수증/자격증/면허증번호(활동지원사는 교육이수증의 번호, 요양보호사ㆍ사회복지사 및 간호조무사는 자격증의 번호, 간호사는 면허증의 번호를 말합니다)를 적습니다. 두 명 이상이 방문하는 경우에는 각각의 성명과 교육이수증/자격증/면허증번호를 모두 적습니다.

합계: 급여비용별 월 급여비용을 합하여 적습니다.